江苏五位帕金森专家直播在线讨论帕金森,更有可能在线讨论回复您的问题,期待您的参与~扫描途中二维码即可提交您的病例与问题(为了更好的回复您的问题,可以尽量详细哦~)直播时间:3月26日晚上19:00-20:30.直播参与:届时扫描二维码即可直接观看。
如果您是一位不幸的帕金森病患者,现在我们要向您介绍一种新型的治疗手段,它可能使您摆脱目前的处境,至少几年不受疾病的困扰,您可以恢复自己进食、喝水、穿衣、 写字的能力,您也可以恢复正常的社交活动,去郊游、野餐、聚会,尽情享受生活--一这种新型治疗手段--Activa运动控制疗法,简称脑起搏器,为您提供了一种全新的治疗方案。为了帮助您更好地认识疾病、更好地得到治疗,我们这本手册将就您最关心的几个问题向您做详细介绍。脑起搏器,医学上又称之为“脑深部电刺激治疗(DBS)”,这项技术在60年代曾用于控制疼痛,欧洲从1987年开始进行脑深部电刺激治疗帕金森病的临床研究,90年代中后期起在欧美大量应用于临床。脑起搏器被称为是左旋多巴后帕金森病治疗的又一里程碑。目前已被美国政府指定为帕金森病的有效治疗方案。脑起搏器是近30年来帕金森病治疗中最大的突破。帕金森病的症状是由于脑内黑质神经细胞产生多巴胺减少而发现的。多巴胺是一种神经递质,脑内与运动相关的结构通过多巴胺传递信息。控制身体的运动。由于多巴胺的减少,使脑内一些与运动相关的结构(丘脑底核、苍白球)过度兴奋,传递异常信号,产生了帕金森病的症状。植入体内的脑起搏器发放弱电脉冲,刺激脑内控制运动的相关神经核团,抑制引起帕金森病症状的异常脑神经信号,从而消除帕金森病的症状,使患者恢复自如活动和自理能力。脑起搏器是一套精致小巧的微电子装置,包括一个脉冲发生器、一根电极以及一根延伸导线,这些部件均植入体内。植入体内的部件不会影响病人的日常生活。适应症脑起搏器适用于: .原发性帕金森病 .服用左旋多巴曾经有良好疗效 .药物已逐渐失效或出现副作用 .疾病已开始严重影响正常工作生活 .没有明显智力障碍 .在植入过程和以后的随访中愿意并能够合作 .术中或术后的测试刺激能有效控制症状您可以咨询专科医生您是否适合接受脑起搏器的治疗。临床疗效90年代中后期以来,在脑起搏器的帮助下,已使全球数以万计的帕金森病患者开始了崭新的生活,其疗效长期稳定:可控制帕金森病的主要症状:颤抖、僵硬、运动缓慢或不能、平衡障碍等:减少药物的剂量; 消除或减轻药物所引起的副作用; 增加”开”期时间、改善”关”期生活质量、提高日常活动能力; 尽可根据患者需要,进行体外无创性调整,长期控制症状; 可双侧同期植人控制双侧症状,尤其是起立,开步,转身及翻身等中线症状。国外脑起搏器治疗已从最初用于晚期帕金森病,药物已完全失效的患者,到现在,当帕金森病患者不能维持正常的工作生活、社会活动时就接受脑起搏器治疗。经多年的全球多中心临床研究发现,脑起搏器治疗能减缓部分患者帕金森病的进展,目前正在进行进一步的长期观察。脑起搏器治疗1999年进入我国,国内已有多个医疗中心开展了脑起搏器治疗,已积累了相当多的临床经验。脑起搏器手术过程借助精确的立体定向手术,脑起搏器可以被顺利地植入体内,这种手术安全性高,创伤小,不破坏脑组织,避免了由于神经核团破坏而引起的不可逆的严重并发症。安装过程基本可分为以下几个步骤:一、安装立体定向头架 立体定向头架帮助神经外科医生准确定位放入电极的位置。此过程采用局部麻醉,除轻度的受压感外,一般无明显不适。二、精确定位 通过CT或磁共振(MRI)检查定向架位置,并根据需要,帮助医生获得需要植入脑起搏器部位的定位数据。三、植入电极 只需在患者头顶开一个1分硬币大小的孔,根据前面的定位找准刺激部位后,把针样粗细的电极放进大脑,此过程的损伤很小,而且由于大脑本身没有痛觉,因而不会感到疼痛。四、效果测试 植入电极后,医生会进行初步的测试。先让患者做一些简单的动作,如拿杯子、伸展手臂、画螺旋线等, 然后根据患者的感受和症状改善程度,进一步调整电极的位置和刺激强度,以取得最佳效果。五、植入整个系统 如果测试中症状得到控制, 医生可进一步植入整个脑起搏器系统。此过程可以立刻进行,也可以观察数日后进行。具体的操作是在胸部的皮肤下面植入脉冲发生器,再经皮下通过导线把脉冲发生器与电极连起来。相关事项帕金森病患者在手术前可以询问医生,了解脑起搏器的疗效和手术过程。在手术中,大部分时间患者是清醒的,因为需要患者的配合来确定电极放置的位置和治疗的效果。对于脑起搏器使用者来说,手术后的随访非常重要。术后伤口愈合后,医生会采用计算机遥测技术在体外对脉冲发生器进行调控,这一过程称为程控。这是一个无创伤也无痛苦的过程。程控在术后几个月可能需要进行数次。通过反复的程控,帮助患者达到最佳症状控制。以后可每年随访1-3次,进行相应的检测和程控。脑起搏器有一小块遥控磁铁开关,使用时,手握住磁铁弧性形一端,使其平直一端对着身体,把磁铁放在胸前脉冲发生器位置上1秒钟,脑起搏器就会开始或停止工作。脑起搏器植入后数周内应避免剧烈活动。由于磁铁会影响磁带、计算机磁盘、信用卡等的内存信息,建议在使用磁铁时远离这些物品15厘米以上。虽然家用电器、电脑、电话对系统没有影响,但冰箱门、音响喇叭中的磁场可能会影响到脑起搏器的正常运行,所以建议患者不要距离太近。患者在术后应避免接受治疗性超声、短波、微波等治疗,如果患者要接受磁共振(MRI)、超声等特殊检查,应咨询手术医生。每个患者在术后会获得一张植入识别卡,以证明您体内有脑起搏器系统,建议您时刻随身携带识别卡。脑起搏器中的脉冲发生器可能会引起机场安全门和商场防盗门报警,建议使用植入识别卡以获得帮助。脑起搏器系统的电池一般可以使用4~5年左右,如果电池耗竭,需要更换脉冲发生器,电极和导线不需更换。这可以通过简单的外科手术进行更换。脑起搏器的副作用和手术并发症脑起搏器是一种新型的治疗手段,高度的安全性是一大优点,很少有永久性副作用,极少数患者可能感觉肢体肌力减弱、说话音调降低、一过性的头晕和一过性麻木感,如果出现这些副作用,可以通过体外程控而减轻或消除。脑起搏器的手术并发症与微创神经外科手术类同,具体请咨询江苏省人民医院赵春生主任。
江苏省人民医院为了更好的帮助帕金森病患者进行治疗,特成立了帕金森病治疗团队,由神经外科赵春生主任(门诊时间周二下午,周四上午),神经内科张克忠主任(门诊时间周二上午,周二下午),老年神经内科丁海霞主任(门诊时间周四下午)组成,欢迎广大患者前来就诊咨询!http://v.youku.com/v_show/id_XNDAxNDE3NzA4.html
4月11日是世界帕金森日,江苏省人民医院在4月8日门诊十八楼联合多个科室开展了大型帕金森病义诊活动。http://www.jsph.net/art/2012/4/12/art_40_6907.html http://jlwb.njnews.cn/html/2012-04/09/node_406.htm
患者女,62岁,症状为僵直,震颤,右侧较重。8月5日上午在我院手术,术中老太太非常配合,术中测试感觉良好,手术过程十分顺利。下午3点电极植入完毕,经核磁共振确认,靶点位置非常准确。5点半刺激器植入完毕。整个手术过程流畅,未出现任何突发情况。患者精神很好,术后第二天既能下床行走,现已转到综合外科,恢复迅速。
7月30日上午9点半在江苏省人民医院门诊18楼会议室召开帕金森患友会,本次会议面向全社会,得到了大家的热烈反响,共有一百多位帕金森患者前来参加。首先由神经内科帕金森专家张克忠主任主讲帕金森病的药物治疗和日常护理,接着由神经外科赵春生主任介绍现在国际上非常流行的治疗帕金森病的外科手术方法——DBS脑深部电刺激术,此手术利用脑立体定向手术在脑深部神经核团植入电极,通过刺激发生器产生脉冲,对该神经核团进行慢性刺激,调控异常的神经电活动,达到控制症状的目的。电极触电被置于帕金森患者大脑深部,以控制相应症状的神经核团。而患者操作的是一个遥控器,可贴在埋置神经刺激器部位的皮肤表面,通过遥控器上的按钮,可以上患者在医生设定的安全范围内微调神经刺激器的刺激参数。在主任介绍完之后,患友进行了热烈的讨论,并根据自身的情况向主任提出相关问题。南京一位老大爷前两个月才在江苏省人民医院做了DBS手术,这次也来参加我们的会议,并在现场做了程控,反应非常好。以后我们会定期举行帕金森患友会,还请广大患者留意网上及媒体信息,并相互转告。
医讯:帕金森病公益活动主办:江苏省人民医院神经内科、神经外科致广大帕金森病患友及家属: 好消息! 江苏省人民医院将于近期开展帕金森病患友交流活动。本次活动由万琪、刘宁、张克忠、赵春生等省内著名的神经内科、神经外科专家联手打造,活动形式有专家讲座、免费义诊、日常指导、解疑答惑等。讲座内容包括:帕金森病的治疗药物最新进展,中晚期帕金森病患者的治疗,帕金森病的外科手术治疗,帕金森病患者的日常护理等。活动现场将有实用的帕金森病保健手册赠送。本次活动不收取任何费用,完全免费。欢迎广大帕金森病患友及家属参加!活动时间:2011年7月30日(星期六) 上午9:30-12:00活动地点:江苏省人民医院门诊18楼会议室咨询电话:13951861713联 系 人:孙老师(周一—周五9:00—17:00)
脑深部电刺激(DBS) (1) DBS治疗PD的机制: PD是由于SNc多巴胺神经元缺失,通过直接和间接两条通路,使运动调节环路中抑制作用过度增强,从而引起肌强直、运动徐缓等症状。毁损手术破坏异常兴奋的神经元及其纤维,从而消除其对其他神经元的异常影响而达到一种新的平衡状态。从临床作用来看,DBS的作用效果与毁损相似。早在六十年代,Hasslar等就在术中发现丘脑运动核团的高频电刺激(>100Hz)能抑制震颤。这种抑制作用在刺激停止后消失,是可逆的。之后,这种高频刺激被用作丘脑毁损术中的靶点确认方法。最近的DBS植入手术更进一步验证了高频率的电刺激具有与毁损相似的作用,只不过这种作用是可逆且可调整的。但是在细胞水平上,DBS的作用机制远较毁损复杂。电刺激既可使周围神经元及纤维去极化而激活,也可阻断去极化过程而使他们失活,这取决于这些神经元的形态、基础电活动频率、与刺激电极的距离及刺激参数。而且神经元胞体与纤维对刺激的反应也不尽相同。这种细胞水平的作用机制的复杂性,可能引起同一靶点的毁损及刺激出现不同的临床效果。目前临床所常用的刺激参数一般影响电极周围2-3mm范围的组织,但这并不是固定不变的。Carparros-Lefebvre在一位Vim核DBS植入8年后死亡的患者尸检发现除了在电极周围有一薄层胶质增生外,并没有其他异常改变。但对DBS的长期作用目前仍所知甚少,需要进一步的研究。 (2) 病例选择: 手术治疗的效果如何取决于合适的病例选择。一般说来DBS治疗的适应症为:①原发性帕金森病;②对左旋多巴制剂治疗有效;③药物疗效减退或出现症状波动及开关现象;④因副作用不能耐受药物治疗。⑤对侧做过毁损手术并出现并发症。其禁忌症为:①有出血倾向或存在其他不能耐受立体定向手术的严重内科疾病;②伴有痴呆、自杀倾向、严重忧虑等。③晚期帕金森病人,生活完全不能自理,卧床不起者。手术年龄并不受严格限制。对于帕金森叠加综合征(Parkinson Plus)如Shy-Drager综合症(SDS)、纹状体变性(SND)、进行性核上型麻痹(PSP)及橄榄-桥脑-小脑萎缩(OPCA)等,由于其病理生理基础不同于原发性帕金森病,对DBS的治疗反应较差,手术选择应慎重。这些综合症往往存在锥体束症状如病理征阳性,小脑症状如共济失调,对左旋多巴的治疗反应差,籍此可与帕金森病相区分。 (3)定位方法: 手术定位先采用影像学定位如MRI、CT等,然后在术中根据电生理反应做靶点校正。传统的影像学间接定位采用AC-PC作为参考点,但因为存在个体差异(如三脑室宽窄不同等),使靶点存在一定的误差。MRI具有较高的分辨率,能直接显示某些核团及周边结构的轮廓,可直接定位,避免了间接定位方法因个体差异所产生的偏差,但MRI可能会因信号漂移而产生误差。CT不存在信号漂移,精确度更高,但对核团显示不如MRI,如能结合CT及MRI,定位就能更加精确。即使有非常精确的影像定位,仍会因体位变动,脑脊液外漏等因素造成术中脑移位,从而使靶点位置发生偏移,因而术中靶点的电生理确认非常重要。目前临床应用的术中电生理靶点验证方法主要有微电极记录及刺激,以及"macro stimulation"即直接用射频电极或DBS电极刺激。微电极记录通过不同核团的神经元细胞的不同放电频率来辨认,同时记录运动相关及震颤相关的神经元放电来确认运动相关核团。并可通过刺激引起运动、感觉反应及视觉闪光反应来帮助确定相应的神经元或纤维位置。Macro stimulation则可通过阻抗测定及引起运动、感觉反应及视觉闪光反应的刺激阈值来判断靶点与内囊、视束的距离,并以高频电刺激引起临床症状改善作为靶点确认依据。 (4) 靶点选择: 目前DBS治疗PD的手术靶点主要有三个:Vim、Gpi、STN。 1.Vim:是最早应用于临床的DBS治疗靶点,位于AC-PC线后1/4处,AC-PC线旁开12~15mm,AC-PC平面上0~2mm。术中微电极记录可见到运动相关电活动和震颤同步放电。Vim核的外侧是内囊,后方是VC核,低阈值刺激即引起肌肉收缩提示电极偏外进入内囊,低阈值刺激引起对侧肢体麻木提示电极偏后进入VC核,术中可根据此刺激反应来确定靶点位置。在Vim核内有相应的躯体定位,从面部到下肢由内向外排列,临床上可根据震颤的主要部位作相应的靶点选择。 Vim的DBS治疗能有效抑制PD患者的震颤,已于1995年获得美国FDA 批准。其常用刺激参数为60~120цs,130~200Hz,1~3V。Benabid等对80例接受Vim DBS治疗的PD患者6个月-8年的随访中,有88%的患者的震颤得到完全或几乎完全的控制。其他作者也报道了类似的结果。有人认为Vim刺激对药物所致的随意运动障碍有效,但对肌强直及运动徐缓效果欠佳. Vim的DBS治疗最常见的并发症是构音障碍,尤其是对侧已行丘脑毁损术或行双侧Vim DBS治疗的患者。但因其可通过调整刺激参数来逆转或减轻,相对双侧丘脑毁损术来说风险较小。其他如对侧偏身感觉异常、轻偏瘫、颅内出血、感染等,亦有一定的发生率。 2.Gpi:Gpi是目前毁损手术治疗PD最常选用的毁损靶点,位于AC-PC中点前2mm,中线旁开18~22mm,AC-PC平面下3~6mm。神经元放电在壳核、Gpe、Gpi及界板上各有特征,微电极记录可借此协助靶点确认,并可根据刺激诱发内囊及视束反应的阈值来判断靶点与内囊及视束之间的距离。单用刺激电极亦可根据刺激阈值调整靶点位置。在Gpi核内亦有从下肢到头部由前向后的躯体定位顺序,临床上可根据患者主要症状部位来作相应的靶点选择。 Gpi的DBS治疗能有效改善PD患者对侧肢体的震颤、强直、运动徐缓及药物所致的多动性运动障碍,延长"开期"状态时间,但对步态、姿势等中轴症状改善较少。大多数患者不能减少左旋多巴剂量。目前对于Gpi的毁损与刺激治疗的费用-疗效评价还缺少临床资料,有待进一步研究。 Gpi刺激的并发症有视觉障碍、构音障碍等,但可随刺激参数的调整而逆转,因而比毁损相对安全。双侧Gpi刺激的安全性大于双侧毁损,对于一侧已行苍白球毁损术的患者,对侧Gpi刺激可能是比较安全有效的方法。 3.STN:是新近选用的治疗PD的刺激靶点,位于AC-PC中点旁开12mm,AC-PC平面下2~3mm。在MRI图像上表现为扁的梭形核团,位于丘脑腹侧,内囊后肢内侧,红核的外侧,黑质的上外方,可以直接影像定位。在微电极记录时有特征性的背景噪音较高的多细胞放电。由于STN毁损易引起偏身投掷等较严重并发症,一般不主张在STN核作毁损来治疗帕金森病。但STN对运动环路间接道路上的Gpi及SNr都有调节作用,因而是治疗帕金森病的较理想的刺激靶点。Benabid等报道STN刺激对于肌强直、运动徐缓、震颤均有效,与Gpi相比,STN刺激尤其是双侧STN刺激对于中轴症状如步态、姿势及冻结现象等改善明显,但对于药物所致的随意运动障碍的效果则不如Gpi。另外,初步结果显示,STN刺激可以减少PD患者的左旋多巴用量,部分患者甚至可以停药,提示STN刺激可能具有减缓或者逆转PD病程的作用。STN刺激的并发症发生率不高,如果刺激电压过高可能会引起偏身投掷现象及肌张力障碍,调整刺激参数可以逆转这些副作用。 (5)小结: 随着对PD的病理生理机制的逐渐认识,手术治疗药物难治性PD得以进一步发展.目前临床所用的手术靶点主要为Vim,Gpi和STN。DBS治疗由于其具有可逆及可调的特点,与毁损治疗相比具有以下优点:(1)可选用STN作靶点,STN核的DBS治疗可减少患者左旋多巴的用量,可能具有减缓或逆转的作用。(2)可以行双侧治疗或用于一侧已行毁损治疗的患者。(3)不影响患者以后接受新的更有效的治疗。因此,DBS正成为目前治疗PD的新兴方法。当然,DBS治疗亦有其缺点,如刺激器较昂贵,且需更换电池,异物植入可能引起感染和排异反应等。DBS治疗的长期疗效(长期的电刺激是否会因为电极周围形成胶质瘢痕而逐渐失去疗效)及其与毁损治疗的费用-疗效比较还有待于进一步的临床论证。另外,随着对PD病理生理机制的更深入了解,将会探索更合适的手术方法和手术靶点。
5月份我们做了一位肌僵直,不能站立的病人,选用STN核团作为靶点。术中测试病人感觉良好。术后第二天病人出现嗜睡现象,脑部CT示有轻度水肿。将刺激器关上后嗜睡症状消除。经过一周多的休息,病人颅内水肿逐步吸收,打开刺激器为其调试。由于参数很多,一般需要几个月将参数才能达到最理想的状态。现病人恢复良好,能正常行走,已出院回家休养。
大多数病程较长的帕金森病患者或有这样的体会:在专业医师诊疗和嘱咐之下开始服用多巴胺类药物,根据时间的推移慢慢调整剂量。但是过了一段时间后,却发现即使剂量加大也无法控制帕金森病的症状。从医学上看,这很可能意味着药物“蜜月期”快要结束。因此,我们通常建议,是时候需进行药物调整或是考虑其他治疗方案。而临床经验表明,脑起搏器,可大幅度延长用药的“蜜月期”。“脑深部电刺激”(或称“脑起博器”,DeepBrainStimulation,DBS)于1987年成功研发,九十年代被美国食品药品监督管理局(FDA)批准用于特发性震颤和帕金森病的治疗,1998年进入中国,如今已经在全球开展了超过14万例次的手术,技术发展相当成熟。脑深部电刺激疗法是通过在脑内特定的神经核团植入电极,通过释放高频电刺激,抑制因多巴胺能神经元减少而过度兴奋的神经元的电活动,使原来失衡的神经传导活动重新恢复平衡,从而减轻帕金森病症状。相对于以往的脑核团毁损手术,DBS疗法具有可逆、可调节、微创和非破坏等优点,目前已成为帕金森病外科治疗的首选手段。整套脑起搏器系统由4部分构成:可进入脑深部的细微电极、皮下导线、脉冲发生器和体外程控仪。医生先通过神经导航系统将CT和磁共振图像融合,以及术中微电极记录,在患者丘脑深部放置1-2根电极。当电极深入到脑深部时,患者是保持清醒状态的,医生一般会通过给于适当的电刺激来观察患者的肢体反应和言语改变,确保电极定位准确无误。在完成电极定位后,医生将连接电极和脉冲发生器的导线埋藏在皮肤下,路线从额部头皮下绕耳后和颈侧,一直延伸到胸前,并在前胸植入脉冲发生器。脉冲发生器实际上就是控制电极的“开关”,通过释放不同强度的电流,低频电流是刺激,高频电流则是抑制,来达到缓解临床症状的目的。患者在使用时,还可根据自己肢体抖动的程度,通过体外程控仪对电刺激的程度加以调整,从而改善肢体震颤、僵硬和动作迟缓。目前,脑起搏器手术已经发展成熟,手术也是安全、微创的。帕金森病作为一种神经退行性疾病,目前仍无明确病因。患者若未能得到及时和合理的治疗,很容易导致身体机能下降,甚至生活不能自理而致残,最后出现如肺炎、泌尿系统感染等可能会威胁到生命的并发症。DBS可以在很大程度上改善帕金森病患者的运动症状,延缓疾病进程,但无法逆转病程。虽目前仍没有根治帕金森病的方法,但通过采取内科药物、外科手术及其他辅助康复相结合的治疗方法,可以大大缓解症状,让患者能够独立生活,且保持较好的生活质量。